頭痛［私の治療］

メディカルサポネット編集部からのコメント

天気が悪くて頭痛がしたり、緊張で頭痛になったり、かと思えばくも膜下出血での頭痛だったり、髄膜炎だったり軽症から緊急性が高い症例まで、頭痛には様々な原因があるので、診断も難しいです。

病歴聴取のポイントから治療まで、伊藤壮一麻生総合病院救急総合診療科部長が解説します。

頭痛は，一次性頭痛，二次性頭痛および，その他の頭痛（頭部神経痛，一次性顔面痛を含む）にわけられる。一次性頭痛には片頭痛，緊張型頭痛，群発頭痛などが含まれ，二次性頭痛には器質的疾患やくも膜下出血，髄膜炎といった緊急性が高い危険な疾患が含まれる。救急室においては，生命を脅かす頭痛を見逃さないことが重要である。

▶病歴聴取のポイント

頭痛の原因は様々である。いつ，どこで，何をしているときに発生したのか，発症は急性か慢性か，強弱，部位，持続時間を十分に聴取する。他の疾患のない一次性頭痛と，他の疾患に起因する二次性頭痛にわけて病歴を聴取する。代表的な疾患の症状と病歴は以下の通りである。

【一次性頭痛】

慢性頭痛と言われる頭痛で，頭痛患者の9割が該当する。

片頭痛：月に1〜数回の反復性頭痛が生じる。1日中継続，拍動性，片側性もしくは両側性，中等度～重度の強さの発作（持続時間4～72時間）が起こり，随伴症状として悪心・嘔吐，光・音過敏症を伴う。前駆症状（閃輝暗点）を伴うことも多い。

緊張型頭痛：数十分～数日間，継続する。一般に両側性，圧迫感または絞扼感（非拍動性），軽度～中等度の強さが持続し，日常的な動作による増悪はない。

群発頭痛：厳密に片側性で，重度の頭痛発作（持続時間15～180分）が起こる。眼窩・眼窩上部・側頭部の1つ以上の部位に数週～数カ月間群発する。アルコール摂取により誘発される場合がある。発症年齢は通常20～40歳で，男性の有病率は女性の3倍である。

【二次性頭痛】

原因がある器質的疾患による頭痛で，頭痛患者の1割程度が該当する。くも膜下出血のような致死的な頭痛が含まれる。

くも膜下出血：人生で初めて経験するような激しい突然の頭痛で発症する。持続性で，「頭をハンマーで殴られたような」「頭に雷が落ちたような（雷鳴頭痛）」などと表現され，数秒～数分でピークに達する。典型例では頭痛は重度であるが，中等度の場合もある。

低髄圧：体位による変化で頭痛が生じる。坐位または立位をとると間もなく悪化し，臥位をとると改善する。5日以内の腰椎穿刺，あるいは頭痛の発現に一致した外傷の既往歴がある。

髄膜炎・髄膜脳炎：髄膜炎症の徴候として頭痛が生じる（ほかに，項部硬直，発熱など）。髄膜は頭部全体ないし項部領域である。精神状態の変化（覚醒度の低下を含む），局所神経学的欠損や痙攣発作を伴う場合は，ウイルス性脳炎を強く疑う。

脳腫瘍：頭痛増強の誘因がある。朝または臥位，息こらえ等で力んだときに悪化し，悪心・嘔吐を伴う。がんの病歴では転移性脳腫瘍を疑う。

三叉神経痛：片側性で短時間（通常2分以内）の電撃痛（電気ショックのような，突き刺すような痛み）を繰り返す。三叉神経枝の支配領域に限定し，トリガー部位への非侵害刺激（歯磨き時のブラシの接触等）によって誘発されることが多い。神経血管圧迫が原因の場合は第2枝または第3枝領域が多い。

▶バイタルサイン・身体診察のポイント

【バイタル】

頭蓋内圧亢進（頭蓋内占拠性病変など）：血圧上昇に徐脈を伴う（クッシング現象）。

高血圧性頭痛（発作性血圧上昇，高血圧性脳症など）：収縮期血圧≧180mmHgまたは拡張期血圧≧120mmHg。頭痛を伴う意識障害があるならば意識障害の鑑別を優先する。

【一般身体診察】

身体診察は重症度を考慮して速やかに行う。

発熱を伴う頭痛の場合には，詳細な身体診察を優先させる。髄膜刺激症状（ケルニッヒ徴候やブルジンスキー徴候，jolt accentuation）の有無は重要である。

▶緊急時の処置

一次性頭痛では緊急処置は不要であるが，以下の二次性頭痛では緊急処置を要する。

脳出血・くも膜下出血：静脈路を確保し降圧を行う。くも膜下出血では鎮静も行う。

抗凝固薬内服中の頭蓋内出血急性期：中和薬の投与を行う。

脳ヘルニア徴候のある頭蓋内出血：呼吸障害の有無を判断した後に，酸素投与を行う。浸透圧利尿薬の投与および一時的過換気療法を行う。脳血流を低下させるため，過度の過換気は避ける。　　　

▶検査および鑑別診断のポイント

【頭部単純CT】

頭痛の鑑別においては，まず行うべき検査である。脳出血，くも膜下出血などが診断できるが，血量が少ないminor leakageや貧血，出血から数日以上経過している場合には見落としやすくなるので，注意が必要である。

【頭部MRI／MRA】

頭痛を伴う急性期脳梗塞は稀である。脳梗塞や脳動脈解離を疑う場合には，拡散強調画像が有効である。見逃しやすい条件下のくも膜下出血において，FLAIR画像は少量の出血を検出しやすい。ヘルペス脳炎ではFLAIR画像による髄膜増強効果が早期検出に有効である。MRAは脳動脈瘤，脳動静脈奇形，脳動脈解離の検出に有用である。

【血液検査】

二次性頭痛の鑑別のため，特に感染症の合併に関しての血算，炎症反応を含む生化学検査を行う。

【脳髄液検査】

髄膜炎や脳炎，くも膜下出血の確認が必要な場合に実施する。頭蓋内圧亢進症状や，出血傾向，頭部単純CTで頭蓋内に脳圧亢進を示す占拠性病変がある場合には禁忌である。髄膜炎や脳炎では，起因菌，起因ウイルス同定に必須である。