メディカルサポネット 編集部からのコメント似たような名前の見間違い、人間誰でもあるものです。しかしながら、薬剤の取り違えは大事故の原因となります。医薬品医療機器総合機構では、「製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違え等）に関するお知らせ」というWEBページで間違えやすい薬剤を掲載しています。一人ひとりが取り扱いに気を付けるのはもちろんですが、ダブル・チェックがやりやすくなるよう、処方オーダーの際に一工夫してみるのはいかがでしょうか。 |
大日本住友製薬の抗てんかん薬「エクセグラン」（一般名：ゾニサミド）とMeiji Seika ファルマの消化酵素製剤「エクセラーゼ」（有効成分：サナクターゼM、メイセラーゼ、プロクターゼ、オリパーゼ2S、膵臓性消化酵素TA）の取り違えが相次いでいるとして、両社はこのほど、医療関係者に対し、処方・調剤の際に薬効と販売名の確認の徹底を文書で依頼した。文書は6日、医薬品医療機器総合機構（PMDA）のホームページにも掲載された。
販売名が類似している両薬の取り違えについては、製造販売元の両社により2013年4月に1度、注意喚起が行われた。ただ、その後も取り違えの発生が続いており、日本医療機能評価機構によると、18年9月20日までに10件が報告されている。多くの事例で処方の際の入力ミスが要因とみられ、薬剤師の疑義照会などで発覚している。
両社は処方オーダーシステム上の対策として、①販売名の前に薬効を表示する、②注意表示が出るようにする、③抗てんかん薬等の名称にマークや色を付けて表示する―などを示している。検索する際には、誤選択防止のため、先頭4文字を入力することを推奨している。
既に取り違え防止策を実施している施設でも、職員の異動や非常勤職員との情報共有不足による薬剤の選択ミスを防ぐために、改めて啓発と周知を求めている。
出典：Web医事新報
