膵癌に対する外科的治療の今後の位置づけは？

メディカルサポネット編集部からのコメント

膵癌の治療における外科的切除は「膵癌に対する唯一の根治的治療」から「集学的治療の一環として膵癌に対する唯一の根治的治療」へと変化していると関西医科大学・里井壯平先生は述べられてます。日々進化している医療の世界。治療方法についても「絶対」ではなく「今の時点でのベスト」と捉え、医師の一人一人がどの方法を採るかが問われる時代になりました。

膵癌は最も予後不良な悪性疾患のひとつですが，近年有効な抗癌剤治療が出現し，少しずつですが予後の改善が得られています。いまだに「外科的切除が膵癌に対する唯一の根治的治療」というフレーズがしばしば用いられますが，実際には，切除可能であっても抗癌剤治療を抜きにして根治が得られる患者はごくわずかです。膵癌に対する外科的治療の概念が今後どのように変わっていくのか，術前治療の位置づけもふまえて，膵癌治療の第一人者でありオピニオンリーダーでもある関西医科大学・里井壯平先生にご解説をお願いします。

【質問者】

本田五郎　新東京病院消化器外科主任部長／消化器がん腹腔鏡・ロボット手術センター副センター長

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【回答】

【低侵襲手術と拡大手術の二極化が進行すると考えられる】

浸潤性膵管癌（以下，膵癌）全体の5年生存率はいまだ10％以下であり，他がん腫を大きく引き離した最難治癌です。その要因は，診断時にはおよそ70％が切除不能膵癌（局所進行と遠隔転移）であり，根治につながることはきわめて稀です。

一方で30％を占める切除可能膵癌は外科的切除による根治が期待されるものの，手術単独ではその5年生存率はおよそ10％でした。CONNKO- 01研究1）により，膵癌根治切除術後にゲムシタビンによる補助化学療法を行うことで5年生存率が20％に到達したことが報告されました。わが国におけるJASPAC-01研究2）により，S-1による補助化学療法がゲムシタビンの治療成績を上回り（ハザード比：0.57），5年生存率が50％近くに到達しました。以降，切除可能膵癌の標準治療は根治切除＋S-1による補助化学療法となりました。現在，切除可能膵癌に対して術前化学療法（ゲムシタビン＋S-1）の有用性を証明するために，切除＋S-1による補助化学療法を対照群とした無作為化比較第3相試験（PREP-02／JSAP-05試験）3）が行われています。2019年度1月のASCO-GIでその結果が報告される予定であり，切除可能膵癌における術前治療の世界初のエビデンスとなります。

しかしながら，依然膵癌の最大多数は切除不能であり，その治療成績は不良なままです（生存期間中央値6～12カ月）。昨今の化学療法の進歩（FOL FIRINOXやゲムシタビン＋nab-パクリタキセル）により生存期間は延長しましたが，5年生存率はほぼ変わりません。しかしながら，新規抗癌剤治療により腫瘍縮小率が向上し，切除可能となる患者が増えてきました。このような患者に対する切除をconversion surgery（CS）と呼んでいます。CSを施行しえた患者は，施行しなかった患者よりも予後が良好であったこと（CS群生存期間中央値：24.9～56カ月）4）～9）が報告されています。CS後の合併症率，死亡率は切除可能膵癌と同等の成績であり4）～7），初診時切除不能膵癌に対する集学的治療後の外科的切除により，切除不能膵癌の治療成績の改善が期待されています。

このように膵癌に対する外科的治療は，集学的治療を構成する治療手段として依然重要な位置を占めています。今後，腹腔鏡やロボット支援手術などの低侵襲手術と血管合併切除などを併施した拡大手術の二極化が進行すると考えられます。「外科的切除が膵癌に対する唯一の根治的治療」と考えられてきましたが，「集学的治療の一環として外科的切除は膵癌に対する唯一の根治的治療」になろうと考えられます。より早期の膵癌診断が膵癌全体の治療成績を改善することは明らかですし，診断されれば集学的治療を駆使して病理学的根治切除をめざし，かつ術後補助治療の完遂を視野に入れた術後合併症の少ない外科的治療が望まれます。

【文献】

1） Oettle H, et al:JAMA. 2013;310(14):1473-81.

2） Uesaka K, et al:Lancet. 2016;388(10041):248-57.

3） Clinical Trials. Gov:NCT01458717.

[https://clinicaltrials.gov/]

4） Satoi S, et al:J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20(6):590-600.

5） Marthey L, et al:Ann Surg Oncol. 2015;22(1): 295-301.

6） Sui K, et al:Br J Radiol. 2017;90(1075):20170165.

7） Bednar F, et al:Ann Surg Oncol. 2017;24(5): 1406-13.

8） Wright GP, et al:J Gastrointest Surg. 2016;20 (11):1830-5.

9） Frigerio I, et al:Ann Surg Oncol. 2017;24(8): 2397-403.

【回答者】